अनुसूची १०
(क),(नियम ३२ सँग सम्बन्धित) एजेन्सी मार्फत पदयात्रा अनुमति निवेदन फाराम

विषयः– पदयात्रा अनुमति उपलब्ध गराइदिने ।

श्री महानिर्देशकज्यू,
अध्यागमन विभाग, काठमाडौं ।
हाम्रो इजाजत प्राप्त ट्रेकिङ्ग एजेन्सी मार्फत निम्न पर्यटकहरूले पदयात्रा गर्न जान इच्छा गरेकोले जहरूलाई पदयात्रा अनुमति उपलब्ध गराई दिनु हुन अनुरोध गर्दछु । अनुमति दस्तुर वापत रकम रू. …….. संलग्न छ ।

पदयात्रा गराएवापत सेवा शुल्क जम्मा रकम ……. (परिवत्र्य विदेशी मुद्रा उल्लेख गर्ने) लिएका/लिनेछौं । ऐन तथा नियमावलीले निर्देशन गरेका सम्पूर्ण शर्तहरूको पालना गरी निर्धारित क्षेत्र र बाटोमा पदयात्रा गराउनेछौं ।

  पर्यटकहरूको विवरण निम्नानुसार छ

बोधार्थ :-
श्री कर कार्यालय, ………………. जिल्ला ।                                                       इजाजत प्राप्त   एजेन्सीको  अधिकार

श्री नेपाल राष्ट्र बैंक ।                                                                                                                    प्राप्त अधिकारीको
विदेशी विनिमय विभाग ।                                                                                                             नाम, थर
श्री पर्यटन विभाग, त्रिपुरेश्वर, काठमाडौं ।                                                                                     दस्तखतः
मितिः